Impfanmeldung für COVID-19- Impfung

Bitte tragen Sie sich nur ein, wenn Sie bei uns Patient sind. Vielen Dank.
Bitte Präferenz zum Impfstofftyp- und -hersteller angeben.

Hinweise

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe" oder "Vektor-Impfstoffe"
3. Ggf. "Bescheinigung zur Impfberechtigung als Kontaktperson".
4. Impfausweis und Versichertenkarte

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *

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