Anmeldung zur 3.Impfung: Interesse an COVID-19-Schutzimmpfung

Bitte tragen Sie sich nur ein, wenn Sie bei uns Patient sind. Vielen Dank.

Bitte tragen Sie hier das Impfdatum und den Impfhersteller Ihrer Zweitimpfung ein.

Hinweise

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe"
3. Ggf. "Bescheinigung zur Impfberechtigung als Kontaktperson".
4. Impfausweis und Versichertenkarte

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *

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